Gegevens

 

Soort verzekering

  • Branche- en polisnummer(s)

 

Verzekeringnemer

 

Schade

  • Heeft u vorige vraag met 'Ja' beantwoord? Graag onderstaande gegevens invullen.

  • Heeft u vorige vraag met 'Ja' beantwoord? Graag onderstaande gegevens invullen.

 

Schade datum & plaats

 

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

    Voorwerp 1

  • Voorwerk 2

  • Voorwerp 3

 

Glas / Kunstof

 

Is de schade herstelbaar?

 

Wie voert de reparatie uit?

 

(Plezier-)vaartuigen

 
 

 

Aangifte

 

Getuigen

 

Kan de schade verhaald worden?

 

Schade aan anderen

 

Anti-Spam