Documenten
Schade melden
Contact
Telefoon:
0525 – 632733
| Email:
info@acquest-vof.nl
Home
Over Ons
Verzekeringen
Particuliere
Zakelijke
Leven & Uitvaart
Hypotheken
Sparen / Beleggen
Lijfrentes
Financieringen
Contact
Menu
Schade melden
U bevindt zich hier:
Home
/
Schade melden
Gegevens
Nummer assurantie-adviseur
Clientnummer Assurantie-adviseur
Schadenummer Maatschappij
Schadenummer Assuratie-adviseur
Soort verzekering
Brand / Uitgebreid
Bedrijfsschade
Instrumenten
Sieraden / Bont / Verzamelingen
Pleziervaartuigen
Woonschepen
Rijwiel
Bagage / Kampeeruitrusting
Glas
Beeld en geluid / Antenne
Geldswaarden
Aanspr. Particulier
Aanspr. Bedrijven
Caravan (ontkoppeld)
Lichtreclame
Branche- en polisnummer(s)
Branche- en polisnummer(s)
C.B.C. nr
Verzekeringnemer
Verzekeringnemer
Adres
Postcode en plaatsnaam
Telefoon
Beroep / Bedrijf
Telefoon
Bank- /postrekeningnummer
Is er recht op aftrek B.T.W.
Ja
Nee
Schade
Is deze schade al gemeld?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer en aan wie
Bent U elders tegen deze schade verzekerd?
Ja
Nee
Heeft u vorige vraag met 'Ja' beantwoord? Graag onderstaande gegevens invullen.
Verzekerd bedrag
Bedrag in €
Maatschapij
Polisnummer
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd. (B.v. sieraden, postzegels e.d.)
Ja
Nee
Heeft u vorige vraag met 'Ja' beantwoord? Graag onderstaande gegevens invullen.
Verzekerd bedrag
Bedrag in €
Maatschapij
Polisnummer
Schade datum & plaats
Schadedatum
Tijdstip van schade
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
HH
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
MM
vm of nm?
vm
nm
Plaats / adres van de schade
Zijn er sporen van braak
Ja
Nee
Oorzaak van de schade
Omschijving van de toedracht
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Voorwerp 1
Merk, type en/of naam
Frame- en motor nummer
Bouwjaar
Aankoopdatum
Aankoop bedrag in €
Schatting van de schade in €
Voorwerk 2
Merk, type en/of naam
Frame- en motor nummer
Bouwjaar
Aankoopdatum
Aankoopbedrag in €
Schatting van de schade in €
Voorwerp 3
Merk, type en/of naam
Frame- en motornummer
Bouwjaar
Aankoopdatum
Aankoopbedrag in €
Schatting van de schade in €
Glas / Kunstof
Glasmaten
Enkel of dubbel glas?
Enkel glas
Dubbel glas
Is het glas gebroken en/of anderzins defect en zo ja, waaruit bestaat de beschadiging?
Ja
Nee
Is / Wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort?
Ja
Nee
Nieuwe glassoort
Werden er noodvoorzieningen aangebracht?
Ja
Nee
Zo ja, voor welk bedrag? (in €)
Is het pand bewoond?
Ja
Nee
Is de schade herstelbaar?
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Zo ja, voor welk bedrag? (in €)
Wie voert de reparatie uit?
Naam
Adres
Telefoon
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?
Waar?
Datum
Tijd voorkeur
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
HH
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
MM
Is de reparatie reeds uitgevoerd?
Ja
Nee
Zo ja, voor welk bedrag? (in €)
Nota en/of schadebegroting bijvoegen
(Plezier-)vaartuigen
Was het vaartuig
varend onder zeil?
deelnemend aan een wedstrijd?
doorlopend bewoond?
varend op de motor?
gemeerd?
verhuurd?
Door wie werd de schade veroorzaakt?
Naam
Adres
Geboortedatum
In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.)
Zijn er mede schuldigen?
Ja
Nee
Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen
Naam
Adres
Geboortedatum
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Aangifte
Bij welke instantie werd aangifte gedaan?
Gemeente-
Rijks-
Militaire-politie
Datum?
Op welk bureau?
A.u.b. Verklaring van aangifte bijvoegen (Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.)
Getuigen
Wie waren getuigen van het gebeurde?
Naam (Volledig)
Adres
Naam (Volledig)
Adres
Kan de schade verhaald worden?
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?
Ja
Nee
Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen
Naam (Volledig)
Adres
Telefoonnummer
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?
Maatschappij
Polisnummer
Schade aan anderen
Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk.
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
Particulier
Bedrijsmatig
Welke schade werd toegebracht?
Persoonlijk letsel
Materiële schade
Wie is de benadeelde?
Naam
Telefoonnummer
Bank- / postrekeningnummer
Adres
Postcode
Plaatsnaam
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?
A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en / of materiële schade
Waar bevindt zich de getroffene?
Naam instelling
Adres instelling
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?
Ja
Nee
Zo ja, bij welke maatschappij
Maatschappij
Polisnummer
Is de schade gemeld?
Ja
Nee
Anti-Spam
Alstublieft 2 willekeurige cijfers invullen.
*
Voorbeeld: 12 of 67
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:
Scroll naar bovenzijde
